Il Pap Test
Vogliamo insistere sull’enorme importanza di sensibilizzare le donne (e soprattutto le giovani utilizzatrici della consulenza on-line) ad eseguire il Pap-test assiduamente, spiegando in che cosa consiste e offrendone una breve guida all’interpretazione.
Il carcinoma del collo dell’utero rappresenta oggi il secondo tumore maligno nella donna dopo quello mammario. Tuttavia negli ultimi 40 anni l’incidenza dei tumori dell’utero è passata da 14 a 10 casi su 100.000 donne con una riduzione del tasso di mortalità del 75%.
Gran parte del merito di questa riduzione si deve ai programmi di screening posti in essere nei Paesi Occidentali e all’utilizzo di una metodica assai importante quale il Pap-test. Esso fu ideato oltre 60 anni fa dal dott. Papanicolau e rappresenta a tutt’oggi uno dei test di screening meno invasivo e a basso costo utilizzato nella diagnostica medica.
Prendiamo rapidamente in esame quali donne potrebbero risultare maggiormente a rischio per il tumore del collo dell’utero prendendo in considerazione i principali fattori di rischio.
FATTORI DI RISCHIO PER IL CERVICOCARCINOMA:
- Rapporti sessuali precoci entro un anno dal menarca;
- Partner multipli;
- Partner ad alto rischio;
- Nessun esame di screening;
- Basso livello socioeconomico;
- Scarsa igiene personale;
- Fumo di sigaretta;
- Infezioni genitali;
- Infezione da HPV ( in rapporto al tipo);
- Pap test con displasia moderata entro gli ultimi 5 anni;
- Immunodepressione, HIV;
- Contraccezione orale dalla giovane età;
- Etnia nera (comparata con l’etnia bianca);
- Fattori genetici;
CHE COS’E’ IL PAP-TEST?
Il Pap-test consiste nel prelievo di alcune cellule a livello del collo dell’utero.
In occasione della visita ginecologica, dopo l’applicazione dello speculum, il prelievo viene eseguito mediante una spatolina (spatola di Ayre) che delicatamente asporta delle cellule dal collo dell’utero. Il prelievo deve essere sia esocervicale (mediante la spatola di Ayre), sia endocervicale attraverso un piccolo “spazzolino” (citobrush). I due prelievi vengono strisciati su due vetrini separati o su un unico vetrino in due segmenti diversi e fissati con apposito spray. La colorazione e la lettura del vetrino sarà competenza di un laboratorio analisi. Il PAP-test è un esame rapido, indolore ma estremamente importante per diagnosticare eventuali processi infiammatori e/o infettivi, patologie displastiche o neoplastiche. E’ preferibile eseguire il Pap-test in fase pre-ovulatoria (prima metà del ciclo), in assenza di sanguinamenti.
LE VARIE CLASSIFICAZIONI DEL PAP TEST
Inizialmente Papanicolau individuò 5 classi:
Classe I : reperto di normalità (assenza di cellule anormali o atipiche)
Classe II : reperto infiammatorio (cellule anormali ma non maligne)
Classe III: reperto sospetto (cellule atipiche)
Classe IV: reperto positivo (cellule fortemente sospette di malignità)
Classe V : reperto positivo (cellule maligne)
Successivamente nel 1968 Richart propose per la classe III di Papanicolau, quando cioè si riscontrano cellule atipiche, la classificazione in CIN (neoplasia cervicale intraepiteliale):
CIN 1: displasia lieve
CIN 2: displasia moderata
CIN 3: displasia severa
Lo stesso Richart nel 1989 identificò e fece la distinzione tra un CIN a basso grado (displasia lieve – CIN 1) e un CIN di alto grado (displasia media e grave CIN 2-CIN 3).
Come si può notare vi e’ una evoluzione nel processo di trasformazione delle cellule da benigne a maligne. La classe III di Papanicolau ovvero le classi CIN 1-2-3 (displasia lieve, moderata, grave) individuano un processo evolutivo da benigno a progressivamente più sospetto (le displasie).
Le forme displastiche non trattate o non tenute sotto controllo possono evolvere verso un processo di malignità progressivo (carcinoma in situ e poi invasivo – classi IV e V di Papanicolau).
Nel 1989 e successivamente modificata nel 2001, è stata presentata la classificazione Bethesda che tiene conto di tutti gli aspetti citologici, da quelli infiammatori e infettivi a quelli displastici e neoplastici. La classificazione Bethesda individua in dettaglio tutte le alterazioni citologiche potenzialmente riscontrabili in un Pap-test.
Conoscendo la classificazione Bethesda, si ha la possibilità di interpretare alcune sigle che le pazienti si ritrovano nelle risposte dei Pap-test (es: CIN, LSIL, HSIL, ASC, ASC-US ecc)
La classificazione Bethesda è quella che viene oggi utilizzata per leggere il suo pap test, e che Lei vede nella sua risposta; tale risposta prende in considerazione i seguenti parametri:
IL TIPO DI CAMPIONE: Specifica se il pap-test è di tipo convenzionale, o in fase liquida o altro.
L’ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE specifica se il campione esaminato è:
- Soddisfacente per la valutazione (segnalare la presenza/assenza di cellule cilindriche endocervicali e di componenti della zona di trasformazione e di altri indicatori di qualità come sangue parzialmente oscurante, infiammazione)
- Insoddisfacente per la valutazione (specificare la ragione)
- Rifiutato/non processato (specificare la ragione)
- Processato ed esaminato ma non soddisfacente per valutare anormalità di cellule epiteliali (specificare la ragione)
LA CATEGORIZZAZIONE GENERALE (opzionale) specifica eventualmente se il campione risulta:
- Negativo per lesioni intraepiteliali o malignità;
- Anormalità delle cellule epiteliali squamose o ghiandolari (v. interpretazione risultato);
- Altro (vedi interpretazione risultato).
L’INTERPRETAZIONE DEL RISULTATO specifica se il campione risulta:
Negativo per lesioni intraepiteliali o di malignità
Presenta microorganismi quali:Trichomonas vaginalis, Microorganismi fungini compatibili con il genere Candida, Flora batterica suggestiva per vaginosi batterica, Batteri morfologicamente compatibili con Actynomices, Modificazioni cellulari suggestive per Herpes simplex virus
Segnala altri reperti non neoplastici eventualmente presenti(opzionale):
Cellule reattive associate ad infiammazione (inclusa la riparazione tipica), Terapia radiante, IUD, Cellule ghiandolari in paziente isterectomizzata, atrofia
Altro
Cellule endometriali in donne di 40 anni o di maggore età (specificare se negativo per lesioni squamose)
SEGNALA IN PARTICOLARE LE ANORMALITÀ DELLE CELLULE EPITELIALI CHE SI POSSONO COSI’ RIASSUMERE:
ATIPIE DELLE CELLULE SQUAMOSE:
Cellule squamose atipiche (ASC);
Cellule squamose atipiche di significato indeterminato (ASC-US);
Cellule squamose atipiche che non possono escludere HSIL (ASC-H);
Lesione intraepiteliale di basso grado (LSIL) comprendente HPV/displasia lieve, CIN1;
Lesione intraepiteliale di alto grado (HSIL) comprendente displasia moderata e grave,carcinoma in situ, CIS, CIN2, CIN3;
Con quadri sospetti per invasione;
Carcinoma squamoso;
ATIPIE DELLE CELLULE GHIANDOLARI:
Cellule ghiandolari atipiche (AGC) – specificando se endometriali, endocervicali, ghiandolari o non altrimenti specificate (NOS: not otherwise specified);
Cellule Ghiandolari Atipiche suggestive di neoplasia (AGC vs. neoplasia ) – specificando se endocervicali, ghiandolari;
Adenocarcinoma endocervicale in situ (AIS);
Adenocarcinoma:endocervicale, endometriale, extrauterino o non altrimenti specificato (NOS);
Altre neoplasie maligne (specificare);
NOTE EDUCAZIONALI E SUGGERIMENTI (opzionale)
La classificazione Bethesda individua in dettaglio tutte le alterazioni citologiche potenzialmente riscontrabili in un Pap-test.
Riportando la classificazione Bethesda, si vuole offrire una possibilità di interpretazione di alcune sigle che le pazienti si ritrovano nelle risposte dei Pap-test (es: CIN, LSIL, HSIL, ASC, ASC-US ecc…con relativa traduzione).
La valutazione clinica della risposta di un Pap-test è compito esclusivo dello specialista ginecologo, ma si ritiene che sia un diritto della paziente comprendere almeno il significato di sigle e acronimi.
Particolare attenzione deve essere posta a fenomeni infettivi da HPV, Herpes, Chlamydia, Trichomonas ecc.:,una ulteriore e maggiore attenzione deve essere posta quando risultano positive alcune sigle o acronimi quali CIN, LSIL, HSIL, ASC, ASC-US, AGC, AIS… per le quali il ginecologo proporrà il percorso diagnostico e l’eventuale trattamento che riterrà più opportuno.
Negli ultimi anni sono stati commercializzati i vaccini per l’HPV. Essi sono stati proposti gratuitamente alle bambine che hanno compiuto 12 anni e vengono comunque raccomandati a tutte le donne fino ai 25 anni ed oltre. Il vaccino per l’HPV si propone come il primo vaccino in grado di prevenire il cancro del collo dell’utero. Tuttavia ciò non deve far ritenere che il Pap-test sia divenuto inutile. Al contrario, esso rappresenta ancora di più il primo passo verso la diagnosi di fenomeni infettivi o degenerativi del collo dell’utero. Le linee guida raccomandano di eseguire nelle donne che iniziano l’attività sessuale un Pap-test almeno ogni tre anni, dopo due Pap-test annuali risultati negativi, salvo cambiamento di partner!
Riteniamo comunque che lanciare il messaggio di eseguire un Pap-test con assiduità (meglio se eseguito annualmente) contribuisca maggiormente a ridurre l’incidenza del tumore del collo dell’utero