Ecografia e Laparoscopia nel management delle masse annessiali
La diagnosi ed il trattamento delle masse annessiali hanno avuto, negli ultimi venti anni, un notevole impulso dalla introduzione della ecografia transvaginale con color doppler (USG-TV-CD) e della laparoscopia. Inoltre la possibilità di dosare markers tumorali quali il CA125 RIA ha aggiunto un ulteriore criterio di valutazione. Di conseguenza alla semeiotica classica, basata fondamentalmente sulla esplorazione vagino-addominale, è stata aggiunta l’ecografia transvaginale con color doppler l’USG-TV. D’altra parte il trattamento chirurgico classico (laparotomia) tende ad essere sempre di più sostituito dalla laparoscopia che costitutisce una metodica sicura ma meno invasiva.
I pericoli principali, legati alla scelta della via laparoscopica, rispetto a quella laparotomica, sarebbero dovuti a:
- disseminazione di cellule neoplastiche in seguito ad aspirazione percelioscopica della cisti (eventualità più supposta che provata);
- allontanamento incompleto della parete cistica;
- disseminazione di cellule in corso delle manovre di sezione e scollamento della cisti;
- trattamento chirurgico incompleto in caso di cancro ovarico.
Uno studio accurato della massa eseguito con l’ecografia transvaginale con color doppler USG-TV-CD, il dosaggio dei markers, l’età della donna, l’assenza di familiarità per cancro ovarico, l’assenza di caratteri macroscopici di malignità nella fase diagnostica della LS e, in caso di dubbio insorto in questa ultima fase, la negatività di un esame bioptico estemporaneo dovrebbero essere sufficienti ad escludere la presenza di un cancro e ad autorizzare un intervento chirurgico per via laparoscopica.
Un protocollo di studio delle masse annessiali dovrebbe prevedere:
- L’inquadramento generale della paziente con particolare riferimento all’età della paziente, al desiderio di prole della coppia, familiarità per cancro ovarico, patologia ginecologica concomitante, presenza di gravidanza, livelli ematici di CA125;
- Lo studio morfologico la ecografia transvaginale con color doppler USG-TV-CD delle masse annessiali con valutazione dell’indice di malignità, secondo lo score di De Priest che prende in considerazione il volume, la struttura della parete della cisti e la struttura dei setti, assegnando un valore da 0 a 4 per ogni possibilità;
- La valutazione dell’indice di pulsatilità, quando possibile, dell’arteria ovarica o di vasi intralesionali;
Sulla base dei risultati di tale studio preliminare si valuterà il successivo comportamento di approfondimento diagnostico e\o terapeutico:
Prima ipotesi
In caso di Masse ovariche con aspetto all’ecografia transvaginale con color doppler USG-TV di score inferiore o uguale a 2, in pazienti di età inferiore a 45 anni e doppler di benignità (P.I. non inferiore ad 1).
Si inizia con tre mesi di soppressione ovarica mediante terapia medica (pillola o analogo); se la cisti persiste, si passa alla laparoscopia diagnostica ed operativa e, se lo si ritiene opportuno, alla laparotomia.
Se il CA 125 è superiore a 35 UI/ml dopo tre mesi di soppressione ovarica con terapia medica si passa alla laparoscopia diagnostica e operativa.
Seconda ipotesi
In caso di masse ovariche di aspetto, all’ecografia transvaginale con color doppler USG-TV, dubbio con score tra 2 e 5 in pazienti di età inferiore a 45 anni o con aspetto di cisti dermoide.
Se i livelli di CA 125 sono normali (inferiori a 35 UI/ml) se la massa è un dermoide e minore di 5 cm di diametro si può passare alla laparoscopia diagnostica e/o operativa, e se lo si ritiene opportuno, si passa alla laparotomia (Se ci si trova di fronte ad una grossa cisti dermoide, o solida, si passa eventualmente alla laparotomia).
Terza ipotesi
In caso di:
- sospetto all’ecografia transvaginale con color doppler USG di endometriosi si passa alla laparoscopia operativa ed eventualmente, alla laparotomia con eventuale esame istologico estemporaneo in paziente con desiderio di prole;
- nel caso di masse benigne e dubbie in pazienti di età superiore a 45 anni si può eseguireuna laparoscopia diagnostica ed operativa con asportazione della massa per estemporanea e quindi eventuale laparotomia;
- masse sospette di malignità all’ecografia transvaginale con color doppler USG-TV (score > 5.0) con o senza dati doppler e\o markers positivi (di tutte le età) andrà eseguita una laparotomia.
La tecnica laparoscopica consiste generalmente in:
- valutazione panoramica della pelvi;
- ispezione e mobilizzazione della cisti (rapporti con organi vicini, valutazione dell’aspetto macroscopico, presenza di parenchima ovarico residuo, vascolarizzazione, esclusione di aderenze);
- incisione della parete della cisti, scollamento (stripping), svuotamento e lavaggio;
- ispezione dell’interno della parete cistica (cistoscopia);
- allontanamento della parete della cisti per intero o, se non è possibile, recenzione della stessa;
- emostasi, quando necessaria, sull’ovaio (con punti o con bipolare).
La parete della cisti va asportata completamente perchè la presenza di residui può essere causa di recidiva.
L’ovaio sicuramente rappresenta uno degli organi più complessi. Le due principali funzioni che svolge (endocrina e gametogenica) richiedono il concorso di vari tipi di cellule e l’istaurarsi di precise stimolazioni da parte di ormoni (sistemici e locali) e la stessa storia naturale del cancro ovarico è ancora poco conosciuta.
Una massa ovarica potrebbe rappresenta quindi l’epifenomeno di molteplici situazioni:
- funzionali;
- disontogenetiche;
- metastatiche;
- neoplastiche;
- presenza eterotopica di tessuti etc.
I caratteri clinici che in passato ispiravano le scelte terapeutiche (grandezza della massa, modificazioni cicliche, grandezza, regolarità etc.) portavano ad una maggiore invasività (laparotomia) con una minore sicurezza laddove la clinica falliva nella individuazione della massa annessiale o la laparotomia non comportava un intervento chirurgico di tipo oncologico nella eventualità di massa ovarica maligna.
Attualmente l’ecografia transvaginale con color doppler USG-TV-CD e il dosaggio dei markers tumorali consentono un buon margine di sicurezza nella scelta del trattamento migliore (miglior compromesso tra invasività e sicurezza), con ampio ricorso al trattamento laparoscopico che comporta innegabili vantaggi a condizione che si disponga di uno strumentario adeguato; che l’intervento venga eseguito da una equipe esperta e che si selezionino accuratamente le pazienti con un attento studio (USG-TV-CD, markers) preoperatorio. È necessario inoltre che si disponga della possibilità di eseguire un esame istologico estemporaneo (in caso di aspetto laparoscopico dubbio della cisti) e della possibilità di passare ad un intervento di tipo oncologico. Quindi una buona valutazione preoperatoria (USG-TV-CD, dosaggio dei markers) consente di effettuare una scelta chirurgica laparoscopica con conseguenti vantaggi sia per la paziente (minore invasività, durata minore della degenza) che per i costi.